Spondilita anchilozantă

Spondilita anchilozantă este o boală inflamatoare cronică ce afectează scheletul axial, entezele (adică locul de inserție osoasă a tendoanelor și ligamentelor) și ocazional articulațiile periferice. Sacroiliita reprezintă marca, trasatura distinctivă a spondilitei anchilozante. Există  o predispoziție genetică puternică asociată cu HLA-B27.

Ea face parte dintr-un grup de boli, denumit spondilartrite. Acest grup este alcătuit din boli care au în comun caracteristici genetice, etiopatogenice, clinice și radiologice: Spondilita anchilozantă, Spondilartrita Axială Nonradiografică, Artrita Rectivă (cunoscută anterior ca sindrom Reiter), Artrita Psoriazică, Spondilartrita asociată cu Bolile Inflamatorii Intestinale, Spondilartrita juvenilă.

Spondilartritele sunt întalnite în populația generală cu o frecvență ce ajunge pană la 1,9% din populația generală. Factorii genetici, în special prezența HLA B-27 se asociază cu varsta tânără la debut și afectarea scheletului axial.

Manifestarile clinice:

Durerea de spate cu caracter inflamator: este descrisă ca afectând cel mai frecvent partea lombară și fesa, are o durată cronică, depășind 3 luni, ce se instalează insidios, apare în a 2-a parte a nopții, se accentuează dimineața (pacienții descriu redoare matinală ce durează cel puțin 30 de minute, deseori > 60), sau se accentuează după repaus prelungit. Durerea cu caracter inflamator se ameliorează cu mișcarea și cu tratamentul cu AINS (antiinflamator nonsteroidian), de obicei în 48 de ore. Debutul este de cele mai multe ori precoce, în adolescență sau la adultul tânăr. Pacienții mai pot acuza durere în zona cervicală și senzație de înțepeneală, dar acestea sunt întâlnite de obicei târziu în evoluția bolii. Frecvent întâlnim și durere în zona entezelor (de exemplu la inserția tendonului Achille pe calcaneu).

Pacienții mai descriu durere toracică, ce poate fi accentuată de tuse sau de inspirul profund, trădând afectarea articulațiilor costovertebrale și entezita costosternală, iar limitarea mișcărilor respiratorii este deseori documentată la examenul clinic

Umărul și șoldul sunt considerate articulații axiale și afectarea lor este întalnită în până la 50% din pacienți. Afectarea șoldului reprezintă chiar un marker de severitate.

Examenul fizic urmărește aprecierea mobilității coloanei și a articulațiilor periferice. Pot fi observate limitarea flexiei și extensiei coloanei lombare, pierderea lordozei lombare, atrofia fesierilor, limitarea expansiunii cutiei toracice, accentuarea cifozei cervicale cu aplecarea în față a gâtului.

În Spondilita Anchilozantă pot fi întâlnite numeroase manifestări extraarticulare.

Explorările paraclinice confirmă sindromul inflamator, cu creșterea valorilor VSH, fibrinogenului și a PCR (proteinei C reactive). Frecvent este identificată și anemia care însoțește boala cronică (normocromă, normocitară). De asemenea este identificat ca fiind pozitiv și antigenul HLA B-27. Această determinare nu se face de rutină și se face o singură dată în viață. HLA B-27 este fie pozitiv, fie negativ și nu se folosește pentru monitorizarea activității bolii.

Cele mai folosite investigații imagistice folosite în Spondilita Anchilozantă pentru diagnostic, clasificare, aprecierea activității bolii și a distrucțiilor structurale și pentru aprecierea prognosticului sunt radiografia clasică si IRM.

Sacroiliita este de obicei bilaterală și evoluează către anchiloză, adică dispariția spațiului articular. Alte modificări vertebrale sunt reprezentate de:

Pentru a ușura stabilirea diagnosticului se folosesc mai multe seturi de criterii (cum ar fi criteriile New York modificate și criteriile de clasificare ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) pentru spondilartrita axială sau periferică.

Prezența sacroiliitei radiologice este obligatorie pentru dignosticul de spondilită anchilozantă.

Obiectivele tratamentului spondilitei anchilozante:

Tratamentul nefarmacologic al Spondilitei Anchilozante se referă la:

Farmacologic: sunt folosite mai multe clase:

1. Anti TNF α care cuprinde anticorpi monoclonali anti-TNFα (Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab) și receptorul solubil de TNF-α, Etanercept. Se pot administra doar în pev i.v. (Infliximab), sau sc (toți ceilalti), cu o frecvență ce variază de la 1 dată/săptămână la 1 dată/lună.

2. Clasă de agenți biologici aprobată pentru tratamentul spondilitei este anti IL17, Secukinumab, care se administrează sc lunar.

În Spondilita Anchilozantă agenții biologici se folosesc în monoterapie și acționează asupra procesului inflamator, însă nu influențează progresia radiologică. Folosirea precoce a lor înaintea apariției eroziunilor osoase poate preveni apariția sindesmofitelor. Actual, tendința este ca după ce pacientul atinge remisiunea susținută, terapia biologică să fie spațiată, apoi întreruptă, urmând a fi reluată în cazul exacerbării bolii.

Am spus mai devreme că spondilita debutează la adultul tânăr, astfel încât trebuie să ne referim și la impactul pe care Spondilita Anchilozantă îl are asupra capacității de procreere.

În ceea ce privește bărbații, fertilitatea masculină poate fi afectată de tratamentul cu sulfasalazină. Tratamentul biologic de obicei nu este înterupt de bărbați în perioada conceperii.

Fertilitatea nu este afectată de spondilartrite. Evolutia Spondilitei Anchilozante în timpul sarcinii variază, în 33% din cazuri se îmbunătățește, în 33 % se înrăutățește, dar 60% din femei înregistrează o exacerbare a bolii postpartum, de cele mai multe ori acuzând dureri lombare. Pacientele cu durere lombară severă și/sau afectare a șoldului trebuie să discute cu ginecologul despre capacitatea lor de a naște natural.

AINS afecteaza fertilitatea, deoarece interferă cu  ovulația și implantarea, iar în sarcină pot fi folosite doar în trimestrele I și II. Tatamentul biologic cu anti TNF-α traversează placenta din săptămâna 16. Singurul anti TNF-α compatibil cu sarcina și alăptarea este Certolizumabul deoarece datorită faptului că este învelit în polietilenglicol nu traversează placenta.

Evaluarea activității bolii se face cu ajutorul unor scoruri. Cele mai folosite sunt BASDAI, care cuprinde 6 întrebări la care trebuie să răspundă pacientul (și care evaluează durerea, fatigabilitatea și redoarea matinală), și ASDAS, care pe lângă scoruri include și un parametru biologic, și anume valoarea PCR.

Evoluția este în general îndelungată, cu exacerbări și remisiuni spontane sau terapeutice.

Medic specialist reumatologie, Dr. Mihaela Popescu