Spondilita anchilozantă

Spondilita anchilozantă este o boală inflamatoare cronică ce afectează scheletul axial, entezele (adică locul de inserție osoasă a tendoanelor și ligamentelor) și ocazional articulațiile periferice. Sacroiliita reprezintă marca, trasatura distinctivă a spondilitei anchilozante. Există  o predispoziție genetică puternică asociată cu HLA-B27.

Ea face parte dintr-un grup de boli, denumit spondilartrite. Acest grup este alcătuit din boli care au în comun caracteristici genetice, etiopatogenice, clinice și radiologice: Spondilita anchilozantă, Spondilartrita Axială Nonradiografică, Artrita Rectivă (cunoscută anterior ca sindrom Reiter), Artrita Psoriazică, Spondilartrita asociată cu Bolile Inflamatorii Intestinale, Spondilartrita juvenilă.

Spondilartritele sunt întalnite în populația generală cu o frecvență ce ajunge pană la 1,9% din populația generală. Factorii genetici, în special prezența HLA B-27 se asociază cu varsta tânără la debut și afectarea scheletului axial.

Manifestarile clinice:

Durerea de spate cu caracter inflamator: este descrisă ca afectând cel mai frecvent partea lombară și fesa, are o durată cronică, depășind 3 luni, ce se instalează insidios, apare în a 2-a parte a nopții, se accentuează dimineața (pacienții descriu redoare matinală ce durează cel puțin 30 de minute, deseori > 60), sau se accentuează după repaus prelungit. Durerea cu caracter inflamator se ameliorează cu mișcarea și cu tratamentul cu AINS (antiinflamator nonsteroidian), de obicei în 48 de ore. Debutul este de cele mai multe ori precoce, în adolescență sau la adultul tânăr. Pacienții mai pot acuza durere în zona cervicală și senzație de înțepeneală, dar acestea sunt întâlnite de obicei târziu în evoluția bolii. Frecvent întâlnim și durere în zona entezelor (de exemplu la inserția tendonului Achille pe calcaneu).

Pacienții mai descriu durere toracică, ce poate fi accentuată de tuse sau de inspirul profund, trădând afectarea articulațiilor costovertebrale și entezita costosternală, iar limitarea mișcărilor respiratorii este deseori documentată la examenul clinic

Umărul și șoldul sunt considerate articulații axiale și afectarea lor este întalnită în până la 50% din pacienți. Afectarea șoldului reprezintă chiar un marker de severitate.

Examenul fizic urmărește aprecierea mobilității coloanei și a articulațiilor periferice. Pot fi observate limitarea flexiei și extensiei coloanei lombare, pierderea lordozei lombare, atrofia fesierilor, limitarea expansiunii cutiei toracice, accentuarea cifozei cervicale cu aplecarea în față a gâtului.

• Aprecierea afectării articulației sacroiliace se poate face prin compresia directă a articulațiilor sacro-iliace, compresia pelvisului cu pacientul în decubit lateral sau compresia sacrului cu pacientul în decubit ventral. Durerea în articulația sacro-iliacă poate fi provocată și prin flexia maximă, abducția și rotația externă a coapsei.
• Limitarea anteflexiei coloanei lombare este evaluată prin măsurarea indicilor deget-sol, respectiv Schober. Se marchează 2 repere ososase, unul la apofiza spinoasa L5 si altul 10 cm mai sus. La individul sănatos această distanță crește cu min 5 cm în timpul flexiei maximale.
• Flexia laterală este mult limitată și dureroasă.
• În mod normal între expirul și inspirul forțat se produce o expansiune a cutiei toracice de peste 5 cm. În Spondilita Anchilozntă această valoare este diminuată, pacienții prezentând o respirație de tip abdominal.
• Pentru aprecierea mobilității coloanei cervicale se măsoară distanțele menton-stern, occiput-perete, umăr-tragus, înclinări laterale și mișcări de rotație ale capului.

În Spondilita Anchilozantă pot fi întâlnite numeroase manifestări extraarticulare.

• Cea mai frecventă este afectarea oculară. Apare la mai mult de un sfert din bolnavii cu spondilită. Se manifestă prin episode de uveită acută anterioară, denumite și irită sau iridociclită. Pot evolua uni sau bilateral iar pecientul le descrie ca episode de ochi roșu dureros, însoțite de fotofobie, hiperlacrimație și mioză. Prognosticul afectării oculare este bun dacă uveita este tratată; dacă nu, pot surveni complicații cum sunt sinechiile (aderențe ale irisului) ce evoluează spre cataractă sau edem macular cistoid.
• Afectarea cardiovasculară se poate manifesta prin aortită, regurgitare aortică și anomalii de conducere (în special bloc atrioventricular de gradul I). În plus este cunoscut faptul că riscul cardio-vascular are o prevalență mai mare la pacienții cu boli reumatice față de populația generală.
• Afectarea pulmonară: cel mai frecvent este întâlnită fibroza de lob superior, de cele mai multe ori aceasta rămânând asimptomatică. Totuși fumatul crește riscul de pneumotorax spontan.
• Afectarea renală este rară; poate fi reprezentată de amiloidoza secundară, nefropatie secundară consumului de AINS sau unei glomerulonfrite mezangiale cu depunere de Ig A.
• Osteoporoza: până la jumătate din pacienții cu Spondilită Anchilozantă ce evoluează de mult timp au densitate minerală osoasă scăzută sau osteoporoză.
• Manifestările neurologice se datorează fracturilor vertebrale, subluxației atlanto-axiale sau sindromului de coadă de cal.

Explorările paraclinice confirmă sindromul inflamator, cu creșterea valorilor VSH, fibrinogenului și a PCR (proteinei C reactive). Frecvent este identificată și anemia care însoțește boala cronică (normocromă, normocitară). De asemenea este identificat ca fiind pozitiv și antigenul HLA B-27. Această determinare nu se face de rutină și se face o singură dată în viață. HLA B-27 este fie pozitiv, fie negativ și nu se folosește pentru monitorizarea activității bolii.

Cele mai folosite investigații imagistice folosite în Spondilita Anchilozantă pentru diagnostic, clasificare, aprecierea activității bolii și a distrucțiilor structurale și pentru aprecierea prognosticului sunt radiografia clasică si IRM.

Sacroiliita este de obicei bilaterală și evoluează către anchiloză, adică dispariția spațiului articular. Alte modificări vertebrale sunt reprezentate de:

• producții osoase subțiri, verticale numite sindesmofite,
• aspectul pătrat al vertebrelor vizibil pe radiografia lombară de profil, datorat pierderii concavității prin eroziunea marginilor corpilor vertebrali,
• aspectul de “shiny corners”
• semnul pumnalului (determinat de calcificarea ligamentului supraspinos)
• leziunile anderssoniene ce pot mima infecția
• entezita, se exprima prin spiculi ososi
• imaginea de coloană de bambus: apare tardiv și se datorează prezenței sindesmofitelor, anchilozei osoase a articulatiilor interapofizare și calcificării ligamentelor interspinoase.

Pentru a ușura stabilirea diagnosticului se folosesc mai multe seturi de criterii (cum ar fi criteriile New York modificate și criteriile de clasificare ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) pentru spondilartrita axială sau periferică.

Prezența sacroiliitei radiologice este obligatorie pentru dignosticul de spondilită anchilozantă.

Obiectivele tratamentului spondilitei anchilozante:

• Menținerea mobilității coloanei
• Prevenirea anchilozei
• Reducerea inflamației
• Prevenirea distrucției cartilaginoase și osoase.

Tratamentul nefarmacologic al Spondilitei Anchilozante se referă la:

• Terapia fizicală: kinetoterapie concentrată pe extensia și rotația coloanei, care trebuie efectuată zilnic, Hidroterapie, dormit pe pat tare, fară pernă, fizioterapie (terapie cu unde scurte, US, caldură/gheață local, stimulare nervoasa transcutană)
• Renunțarea la fumat
• Educația pacientului.

Farmacologic: sunt folosite mai multe clase:

• AINS – sunt modificatoare de boală și sunt considerate “standardul de aur” in tratamentul spondilitei anchilozante. Pentru efectul optim ele trebuie administrate la doze maxime (de ex. Diclofenac 150 mg/zi, Naproxen 1 g/zi, Etoricoxib 90 mg/zi), minim 2 saptamani. Tratamentul cu AINS reprezintă prima linie de tratament la pacienții cu Spondilită Anchilozntă care acuză redoare și durere, conform recomandărilor internaționale ASAS/EULAR (Assessment of SpondyloArthritis International Society) respectiv (European League Against Rheumatism). Administrarea AINS se face ținând cont de riscurile cardiovasculare, gastrointestinale, și renale.
• Cortizonicele in Spondilita Anchilozantă sunt eficiente doar dacă se administrează intraarticular
• În cazul pacienților care prezintă manifestări periferice se recurge la terapia cu Sulfasalazină.
• Terapia biologică: este terapia care a schimbat prognosticul pacientilor cu Spondilită Anchilozantă. Există criterii bine stabilite de includere a pacienților în terapia biologică, sistematizate sub forma unui protocol național. Pacienții cu Spondilită Anchilozantă au acces gratuit la terapia biologică în Romania, însă trebuie respectate anumite condiții. Pentru spondilită sunt disponibile 2 clase de tratament biologic:

1. Anti TNF α care cuprinde anticorpi monoclonali anti-TNFα (Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab) și receptorul solubil de TNF-α, Etanercept. Se pot administra doar în pev i.v. (Infliximab), sau sc (toți ceilalti), cu o frecvență ce variază de la 1 dată/săptămână la 1 dată/lună.

2. Clasă de agenți biologici aprobată pentru tratamentul spondilitei este anti IL17, Secukinumab, care se administrează sc lunar.

În Spondilita Anchilozantă agenții biologici se folosesc în monoterapie și acționează asupra procesului inflamator, însă nu influențează progresia radiologică. Folosirea precoce a lor înaintea apariției eroziunilor osoase poate preveni apariția sindesmofitelor. Actual, tendința este ca după ce pacientul atinge remisiunea susținută, terapia biologică să fie spațiată, apoi întreruptă, urmând a fi reluată în cazul exacerbării bolii.

Am spus mai devreme că spondilita debutează la adultul tânăr, astfel încât trebuie să ne referim și la impactul pe care Spondilita Anchilozantă îl are asupra capacității de procreere.

În ceea ce privește bărbații, fertilitatea masculină poate fi afectată de tratamentul cu sulfasalazină. Tratamentul biologic de obicei nu este înterupt de bărbați în perioada conceperii.

Fertilitatea nu este afectată de spondilartrite. Evolutia Spondilitei Anchilozante în timpul sarcinii variază, în 33% din cazuri se îmbunătățește, în 33 % se înrăutățește, dar 60% din femei înregistrează o exacerbare a bolii postpartum, de cele mai multe ori acuzând dureri lombare. Pacientele cu durere lombară severă și/sau afectare a șoldului trebuie să discute cu ginecologul despre capacitatea lor de a naște natural.

AINS afecteaza fertilitatea, deoarece interferă cu  ovulația și implantarea, iar în sarcină pot fi folosite doar în trimestrele I și II. Tatamentul biologic cu anti TNF-α traversează placenta din săptămâna 16. Singurul anti TNF-α compatibil cu sarcina și alăptarea este Certolizumabul deoarece datorită faptului că este învelit în polietilenglicol nu traversează placenta.

Evaluarea activității bolii se face cu ajutorul unor scoruri. Cele mai folosite sunt BASDAI, care cuprinde 6 întrebări la care trebuie să răspundă pacientul (și care evaluează durerea, fatigabilitatea și redoarea matinală), și ASDAS, care pe lângă scoruri include și un parametru biologic, și anume valoarea PCR.

Evoluția este în general îndelungată, cu exacerbări și remisiuni spontane sau terapeutice.

Medic specialist reumatologie, Dr. Mihaela Popescu